Descrizione

 

Il meningioma è il tumore primitivo intracranico più frequente, con un’incidenza di circa 8,8 per 100.000 individui.1 Origina dalle cellule meningoteliali dell’aracnoide e nella maggior parte dei casi (circa l’80%) è un tumore benigno a crescita lenta, classificato come grado I secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS); i restanti casi sono meningiomi atipici (grado II) o anaplastici/maligni (grado III), caratterizzati da un comportamento biologico più aggressivo e da un più alto tasso di recidiva.1, 2, 3, 4, 5

 

Eziopatogenesi

 

  • Derivano dalla trasformazione neoplastica delle cellule meningoteliali dei villi aracnoidei.
  • Fattori di rischio riconosciuti:
    • Età avanzata e sesso femminile.5
    • Pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti.
    • Predisposizione genetica, in particolare la neurofibromatosi di tipo 2 (NF2).1, 5
  • La progressione a forme atipiche o maligne è correlata all’accumulo di alterazioni genetiche ed epigenetiche. La classificazione OMS 2021 ha integrato marcatori molecolari come la delezione omozigote di CDKN2A/B e le mutazioni del promotore di TERT, che precedono la trasformazione istologica e conferiscono un fenotipo più aggressivo anche ad alcuni meningiomi di grado I.2
  • La formazione di edema cerebrale peritumorale (PTBE), presente in oltre il 60% dei casi, è un fenomeno multifattoriale la cui patogenesi non è completamente chiarita; si ritiene coinvolga fattori come la localizzazione e le dimensioni del tumore, il sottotipo istologico e mediatori molecolari tra cui il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) e l’interleuchina-6.6

 

Manifestazione clinica

 

  • Molti meningiomi sono asintomatici e rappresentano un reperto occasionale in esami di neuroimaging eseguiti per altri motivi.1, 5
  • Quando sintomatici, la presentazione clinica dipende dalla sede e dall’effetto massa:
    • Cefalea, correlata all’ipertensione endocranica.1
    • Deficit neurologici focali come conseguenza della compressione o infiltrazione di strutture eloquenti.1, 2
    • Crisi epilettiche, derivanti dall’irritazione corticale.
    • Disfunzione di nervi cranici per coinvolgimento diretto (es. base cranica, seno cavernoso).1
  • L’edema peritumorale può aggravare il quadro clinico aumentando l’effetto massa e causando dislocazione di strutture cerebrali.6
  • I meningiomi spinali si manifestano tipicamente con deficit motori da compressione midollare e, meno comunemente, con disturbi sensitivi, dolore o disfunzioni sfinteriche.7

 

Imaging

 

Il meningioma si presenta tipicamente come una massa extra-assiale a base d’impianto durale, con caratteristiche di imaging variabili in base all’istotipo e al grado. La maggior parte dei meningiomi di grado I mostra un aspetto relativamente tipico e ben circoscritto, mentre le forme di grado superiore possono mostrare segni di aggressività come eterogeneità, necrosi ed edema perilesionale marcato.8, 9

Radiologia tradizionale (RX)

  • Ruolo marginale nella diagnosi odierna.
  • Possibile rilievo di segni indiretti sul tavolato osseo adiacente alla lesione:
    • Iperostosi ossea, più frequente nella forma “en plaque”, come reazione osteoblastica o infiltrazione.10, 11
    • Osteolisi o erosione ossea.12, 11
  • Calcificazioni endolesionali possono essere visibili come aree di aumentata radiopacità proiettate sullo sfondo delle strutture encefaliche.12, 13

 

Ecografia

 

  • Utile esclusivamente come metodica intraoperatoria per la localizzazione e la valutazione dei margini di resezione in corso di intervento neurochirurgico.8, 9 Non costituisce un esame di scelta nella fase diagnostica preoperatoria.7, 12, 10

 

Tomografia Computerizzata (TC)

 

  • TC senza mezzo di contrasto (mdc):
    • La lesione appare tipicamente come una massa extra-assiale iperdensa o isodensa rispetto alla sostanza grigia.1, 10
    • Calcificazioni intratumorali sono un reperto frequente (20-30%).10
    • Possibili alterazioni dell’osso adiacente, come iperostosi, erosione o pneumosinus dilatans (slargamento del seno paranasale contiguo) nei meningiomi della fossa cranica anteriore.10, 11
  • TC con mdc:
    • La massa mostra un intenso e omogeneo enhancement dopo somministrazione di mdc, che ne facilita la delineazione e conferma la natura extra-assiale.1, 12

 

Risonanza Magnetica (RM)

 

  • Morfologia e segnale:
    • La lesione si apprezza come una massa extra-assiale a base d’impianto durale, che nelle sequenze pesate in T1 appare iso-ipointensa e in quelle pesate in T2 iso-iperintensa rispetto alla corteccia cerebrale.7, 9, 12
    • Dopo somministrazione di gadolinio, si evidenzia un enhancement intenso e omogeneo, con aree non captanti in caso di necrosi centrale o calcificazioni.
    • I meningiomi della placca sfenoidale possono insinuarsi lungo la dura con andamento “en plaque”, configurandosi come ispessimenti durali laminari che captano mdc.11
  • Segni caratteristici:
    • Il “segno della coda durale” (dural tail sign) indica un ispessimento e enhancement lineare della dura adiacente alla massa, visibile nel 60-72% dei casi, sebbene non specifico.9, 10
    • Il “segno del cleft liquorale” (fluid cleft sign) è dato da un sottile orletto di liquor o vasi interposto tra il tumore e la superficie corticale, che conferma l’origine extra-assiale.11
  • Studio avanzato:
    • Le sequenze pesate in diffusione (DWI) e il coefficiente apparente di diffusione (ADC) possono mostrare aree di restrizione della diffusione nei meningiomi di grado superiore, fornendo informazioni complementari per il grading.
    • Negli studi di perfusione (PWI) , si riconosce un aumento del volume ematico cerebrale relativo (rCBV) a causa dell’assenza di barriera emato-encefalica e della natura fortemente vascolarizzata della lesione.9, 12

 

Angiografia / Contrastografia

 

 

Diagnosi Differenziale

 

  • Metastasi durale: spesso presenta edema perilesionale più esteso, non mostra calcificazioni intratumorali e si associa più frequentemente a erosione ossea piuttosto che a iperostosi. Le metastasi ipervascolari (es. da carcinoma renale) possono mostrare valori di perfusione simili a quelli del meningioma.
  • Linfoma primitivo del SNC: generalmente non mostra calcificazioni, può essere a base durale, ma la spettroscopia RM (MRS) mostra marker metabolici diversi dal meningioma.
  • Tumore fibroso solitario/emangiopericitoma (SFT/HPC): lesione a base durale che in RM può mimare un meningioma, ma si distingue per l’assenza di calcificazioni nel SFT di basso grado e per il comportamento più aggressivo nell’HPC, ed è spesso associata a erosione ossea anziché iperostosi.12
  • Altri mimici non neoplastici: processi infettivi (tubercoloma), infiammatori (sarcoidosi, malattia da IgG4, granulomatosi con poliangioite) e malformazioni vascolari possono presentarsi come lesioni durali a placca e con enhancement, entrando in diagnosi differenziale con il meningioma, sebbene l’imaging della patologia di base e la clinica spesso indirizzino la diagnosi.1, 10

 

Sindromi associate

 

  • Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2): sindrome genetica fortemente associata a meningiomi multipli intracranici e spinali, spesso in pazienti pediatrici o giovani adulti. Il riscontro di un meningioma, specialmente in sede atipica come la giunzione cranio-cervicale, deve far ricercare altri tumori del sistema nervoso centrale, come lo schwannoma vestibolare bilaterale.1, 2, 7, 10
  • Radioterapia cranica pregressa: aumenta l’incidenza di meningiomi, che possono essere multipli e talvolta di grado più elevato (atipici o maligni) rispetto a quelli insorti de novo.1, 5

 

Diagnostica di laboratorio

 

  • Non esistono marcatori tumorali sierici specifici per il meningioma.2, 5
  • La diagnosi di certezza è istopatologica, basata sui criteri della classificazione OMS. L’esame istologico consente di determinare il sottotipo morfologico, il grado e, oggi, di ricercare alterazioni molecolari prognostiche.1, 4 Non è indicato un prelievo bioptico se la lesione ha caratteristiche di imaging tipiche di un meningioma a basso rischio e la strategia terapeutica primaria è l’osservazione o la resezione chirurgica.2, 8

 

Trattamento

 

La gestione del meningioma dipende dai sintomi, dalle dimensioni, dalla sede, dal grado istologico e dalle condizioni del paziente. L’osservazione attiva con imaging seriale rappresenta l’approccio di scelta per i meningiomi asintomatici e di basso grado scoperti incidentalmente e che non mostrano crescita significativa. Per le lesioni che richiedono un intervento, la chirurgia è il trattamento primario.5, 14

 

Trattamento chirurgico

  • L’exeresi chirurgica completa è l’opzione terapeutica di prima linea per i meningiomi sintomatici o in crescita, con l’obiettivo di ottenere la massima resezione sicura. Il grado di resezione, valutato secondo la classificazione di Simpson, è un fattore prognostico rilevante per il rischio di recidiva.1, 5, 14
  • Per meningiomi asintomatici di basso grado, si può optare per un approccio di sorveglianza attiva con RM seriale, differendo il trattamento fino a progressione dimensionale o comparsa di sintomi.14

 

Trattamento interventistico

  • Radiochirurgia stereotassica (SRS): rappresenta un’opzione terapeutica primaria per meningiomi di grado I di dimensioni limitate (generalmente <3 cm), non resecabili o residui.5, 14 Può essere utilizzata come trattamento adiuvante dopo chirurgia parziale per controllare la crescita del residuo tumorale.14
  • Embolizzazione pre-operatoria: tecnica di radiologia interventistica che può essere impiegata in casi selezionati per ridurre la vascolarizzazione del tumore prima dell’intervento neurochirurgico, diminuendo il sanguinamento intraoperatorio.1, 5

 

Trattamento medico

  • Radioterapia frazionata: è utilizzata per il trattamento di meningiomi non operabili, atipici (grado II) o maligni (grado III) come terapia adiuvante post-operatoria, soprattutto in caso di resezione incompleta o recidiva, per migliorare il controllo locale di malattia.14
  • Non esiste ad oggi una chemioterapia o terapia farmacologica sistemica di provata efficacia per il trattamento dei meningiomi. Il ruolo della terapia medica rimane limitato ed è oggetto di studio nei casi di progressione dopo esaurimento delle opzioni chirurgiche e radioterapiche.2, 5, 14

 

Follow-up

 

  • Il protocollo di sorveglianza radiologica non è standardizzato e si basa sulla valutazione del rischio di recidiva, determinata principalmente dal grado OMS e dall’estensione della resezione chirurgica (grado di Simpson).14
  • Per i meningiomi di grado I resecati completamente (Simpson I-III), si effettua un controllo RM a 3-6 mesi dall’intervento, poi annualmente per alcuni anni, con progressivo allungamento dell’intervallo temporale in caso di stabilità.2, 5
  • Per i meningiomi di grado II e III, o con resezione incompleta, è indicato un follow-up più intensivo con RM ogni 3-6 mesi nei primi anni post-trattamento, data la maggior tendenza alla recidiva.8, 9, 14
  • La RM con mdc è la metodica di riferimento per il follow-up, in quanto consente una valutazione accurata dell’eventuale residuo/recidiva tumorale e dei rapporti con le strutture critiche.7, 9

 

 

Bibliografia

 

  1. Sipka G et al. Radioligand Therapy in Meningiomas: Today’s Evidence, Tomorrow’s Possibilities. Cancers. 2026. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12838931/
  2. Abikenari MA et al. Spatially Encoded Oncogenesis and Transcriptional Plasticity in Meningioma: Drivers of Therapeutic Resistance and Opportunities for Targeted Intervention. Cancers. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12384631/
  3. Takase H et al. Bone Invasive Meningioma: Recent Advances and Therapeutic Perspectives. Frontiers in Oncology. 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9280135/
  4. Watts J et al. Magnetic resonance imaging of meningiomas: a pictorial review. Insights into Imaging. 2014. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3948902/
  5. Yarabarla V et al. Intracranial meningiomas: an update of the 2021 World Health Organization classifications and review of management with a focus on radiation therapy. Frontiers in Oncology. 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10477988/
  6. Zhang G et al. Peritumoral edema in meningiomas: a review of influencing factors, mechanisms, and management. Frontiers in Oncology. 2026. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12907156/
  7. Alam Z et al. Spinal lesions: a comprehensive radiologic overview. Frontiers in Radiology. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12245835/
  8. Abdel Razek AAK et al. Clinical applications of artificial intelligence and radiomics in neuro-oncology imaging. Insights into Imaging. 2021. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8531173/
  9. Svolos P et al. The role of diffusion and perfusion weighted imaging in the differential diagnosis of cerebral tumors: a review and future perspectives. Cancer Imaging. 2014. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4331825/
  10. Battal B et al. Imaging of Skull Base Tumors. Tomography. 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10366931/
  11. Laudicella R et al. Theragnostic Use of Radiolabelled Dota-Peptides in Meningioma: From Clinical Demand to Future Applications. Cancers. 2019. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6826849/
  12. Lyndon D et al. Dural masses: meningiomas and their mimics. Insights into Imaging. 2019. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6365311/
  13. Patel DD et al. Pediatric Meningeal Diseases: What Radiologists Need to Know. Tomography. 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11679139/
  14. National Cancer Institute. Central Nervous System Tumors Treatment (PDQ®): Health Professional Version. NCI PDQ. 2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65982/

 

 

 

le linee guida EANO

 

Il 2 novembre 2021, Neuro-Oncology ha pubblicato un articolo fondamentale: le linee guida dell’European Association of Neuro-Oncology (EANO) per la diagnosi e la gestione dei meningiomi. Questo documento, risultato di un lavoro collaborativo di esperti internazionali, rappresenta un punto di riferimento per medici, neurochirurghi e oncologi nel trattamento di uno dei tumori cerebrali più comuni.

 

Le novità delle linee guida EANO

  1. Diagnosi
    Le linee guida sottolineano l’importanza della risonanza magnetica (RM) con contrasto come standard diagnostico. La RM consente di identificare le caratteristiche morfologiche del meningioma, il grado di invasione e l’edema circostante. In casi selezionati, viene raccomandato anche l’uso della tomografia a emissione di positroni (PET), in particolare con [68Ga]-DOTATATE, utile per distinguere tra recidiva tumorale e cambiamenti post-trattamento.
  2. Classificazione e Grading
    L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) distingue i meningiomi in tre gradi, con implicazioni prognostiche:
  3. Trattamento Chirurgico
    La resezione chirurgica rimane il trattamento principale per i meningiomi sintomatici o in crescita. La classificazione di Simpson viene utilizzata per valutare il grado di resezione, con implicazioni prognostiche: una resezione completa (Simpson I) offre le migliori possibilità di controllo locale. Tuttavia, la gestione dei tumori in sedi delicate (come il forame magno o la base del cranio) richiede un approccio bilanciato tra radicalità e sicurezza neurologica.
  4. Radioterapia
    Per i meningiomi non completamente resecati o recidivanti, la radioterapia rappresenta un’opzione chiave. La radioterapia stereotassica è preferita per lesioni focali, mentre la radioterapia frazionata è indicata per tumori più voluminosi o vicini a strutture critiche.
  5. Gestione delle Recidive
    Le recidive richiedono un approccio multidisciplinare. Chirurgia, radioterapia e terapie sistemiche (come inibitori molecolari) vengono selezionate in base al caso specifico.
  6. Terapie Sistemiche
    Per i meningiomi aggressivi o refrattari, si sta esplorando l’uso di terapie mirate, come gli inibitori di VEGF o di altri pathway molecolari, ma le evidenze sono ancora limitate.
  7. Approccio Multidisciplinare
    La gestione dei meningiomi deve essere affidata a team multidisciplinari che includano neurochirurghi, neuro-oncologi, radioterapisti e neuroradiologi.
  8. Grado I: benigno, crescita lenta.
  9. Grado II: atipico, rischio più elevato di recidiva.
  10. Grado III: maligno, altamente aggressivo.
    Le linee guida EANO enfatizzano l’importanza della valutazione istopatologica, integrata con analisi molecolari (ad esempio, la mutazione del gene NF2).

 

Implicazioni per la pratica clinica

Le linee guida EANO pongono l’accento su un approccio personalizzato, che tenga conto delle caratteristiche del tumore e delle condizioni cliniche del paziente. Per i neurochirurghi, questo documento offre indicazioni pratiche sul trattamento chirurgico e sulla collaborazione con altri specialisti per ottimizzare i risultati terapeutici.

 

Conclusione

I meningiomi rappresentano una sfida complessa, ma le linee guida EANO forniscono un quadro chiaro e aggiornato per affrontarla. L’obiettivo è garantire un trattamento efficace e sicuro, migliorando la qualità della vita dei pazienti, queste linee guida rappresentano uno strumento prezioso per continuare a offrire cure all’avanguardia.

Se desideri approfondire, l’articolo completo è disponibile su Neuro-Oncology (DOI: 10.1093/neuonc/noab150).